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A Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte (DPE/RN) conseguiu na justiça bloqueio de recursos para custear integralmente o tratamento/procedimento médico a uma paciente atendida por plano de saúde. A empresa havia negado a liberação mesmo após a realização de outros três procedimentos cirúrgicos sem sucesso para solução do problema. A decisão garantiu o orçamento de quase R$ 540 mil necessários para a realização do procedimento e confecção de prótese customizada.

A paciente relatou no curso do processo que, em março de 2017, procurou ajuda médica devido à dificuldade respiratória e mastigatória, dores nas articulações da mandíbula, dores de cabeça, exposição acentuada da gengiva, dificuldade de fonação e dores cervicais. Após a realização de exames de imagens, foi diagnosticada como portadora de Transtornos da Articulação clínicos e Temporomandibular e Anomalias da Relação entre a Mandíbula com a Base do Crânio. Na mesma época, foi recomendada a realização de um procedimento cirúrgico com a colocação de próteses customizadas.

No entanto, ao longo do tratamento, o plano de saúde indicou cirurgias alternativas a indicada pelo médico, tendo sido realizadas duas em 2018 e uma terceira em 2020, todas sem a colocação da prótese customizada. Mesmo após as intervenções, a paciente continuou apresentando queixas de saúde. Diante do problema e da negativa do plano em fornecer o tratamento indicado pelo médico, a paciente procurou o atendimento da DPE/RN em Mossoró para ter garantido seu direito como consumidora.

“A autora tem parecer médico com indicação para o tratamento, além disso, traz nota de que o procedimento pretendido consta no Rol da ANS, conforme se depreende da informação constante no Id 69767795 - Pág. 12, não sendo cabível a operadora determinar qual o melhor tratamento a ser implementado para a melhora no quadro de saúde da demandante”, registra o magistrado em sua decisão. 

Ainda na primeira instância, a justiça deferiu o bloqueio judicial da conta da empresa no valor das despesas descritas para a realização do procedimento, somando o montante de R$ 537.024,14. Apesar de recurso apresentado pelo plano de saúde, a sentença foi mantida pela segunda instância permitindo assim a realização da cirurgia e conclusão do tratamento da paciente.